Вхід

Земська медицинаПісля скасування кріпацтва справу медичної допомоги сільському населенню з 1864 р. було зосереджено в земських управах, в яких керівна роль належала поміщикам-дворянам. Земство було введене спочатку лише в 34 (з 89) губерніях, де переважало віддане царизмові російське помісне дворянство. На території України земство остаточно було оформлене лише в 1912 р.

Від приказів громадського опікування земства прийняли губернські і повітові лікарні, здебільшого у вкрай незадовільному стані: містилися вони переважно в непристосованих старих будинках без належного медичного і господарського обладнання. Лікування в них, як формально вважалось, мали здійснювати за сумісництвом повітові лікарі. У лікарнях перебували головним чином хворі арештанти, інваліди війни, бездомні. Бідне населення не могло ними широко користуватися через обов'язкову плату за лікування. По селах взагалі державних лікарень не було. Лише в окремих губерніях діяла по селах невелика кількість фельдшерських пунктів.

Значне поширення у селах різних епідемічних захворювань, велика смертність серед населення, особливо дітей,- все це змусило новоутворені земські управи в перші ж роки їхньої роботи звернути увагу на медичне обслуговування. Для обслуговування сільського населення почали запрошувати лікарів. Серед цих лікарів було багато молодих, які йшли на роботу в села під впливом народницьких ідей. Умови праці лікарів у перші роки існування земства були тяжкі. Лікарі жили в повітових містах і повинні були приїжджати у визначені дні до певних сіл, маючи при собі медикаменти та інструменти. При такій системі подання населенню медичної допомоги часто траплялося так, що лікар у призначеному місці не знаходив хворих, а хворі не заставали лікаря. Лікарі називали цю систему не обслуговуванням, а «грою в хованки».

У 1880 p., через 15 років після введення земського самоврядування, роз'їзна система збереглася повністю в 134 повітах, у 206 - збереглася частково в поєднанні з новоствореними лікарськими пунктами і дільницями (змішана система), і тільки в 19 повітах було введено так звану стаціонарну систему лікарських дільниць. До 1900 р„ після 35 років існування земства, роз'їзна система збереглася тільки у двох повітах, у 219 була змішана система, 138 перейшли на стаціонарну. Із заміною роз'їзної системи медичної допомоги стаціонарною кількість лікарів на селі зросла. Так, з 1870 по 1910 р. кількість їх збільшилася з 610 до 3100.

При стаціонарній системі повіт поділявся на лікарські дільниці, в центрі яких була лікарня з амбулаторією й інфекційним відділенням, по периферії дільниці - фельдшерські пункти.

Зразковою вважалася дільниця з населенням 10 тисяч, при радіусі її 10 верст, але таких дільниць було дуже мало. Здебільшого лікарська дільниця, очолювана одним лікарем, обслуговувала в середньому 25-ЗО тисяч чоловік населення. У зв'язку з порівняно великими видатками на створення медичної повітової мережі багато земських управ утримувалося від запрошення більшої кількості лікарів. Земці-поміщики пропонували брати на службу для лікування селян не лікарів, а фельдшерів, оскільки «селяни хворіють на прості хвороби і потребують простих ліків, тому для них більш відповідним є не панський лікар, а мужицький фельдшер».

В окремих повітах Тульської, Орловської і Воронезької губерній з економічних міркувань земські управи вирішили (1869-1870) для лікування селян запрошувати гомеопатів, оскільки вони витрачають дуже невелику кількість патентованих медикаментів. Усі лікарі цих повітів демонстративно подали у відставку і цим змусили земства скасувати свою постанову.

В організації роботи земських лікарів важливу роль відігравали повітові лікарські ради, на яких обмірковувалися заходи щодо організації медичної роботи в повіті, обговорювалися кандидатури запрошуваних на службу лікарів. Відбувалися й губернські з'їзди земських лікарів для розв'язання питань ширшого значення. Рекомендації губернських і повітових лікарських рад керівники земств не завжди вважали для себе обов'язковими, нерідко зовсім на них не зважали.

Організувати всеросійське об'єднання земських лікарів царська влада не дозволяла, побоюючись знайти в ньому впливове для широкої громадськості опозиційне об'єднання. Тому таким об'єднуючим центром для земських лікарів фактично стала секція громадської медицини Пироговських з'їздів лікарів, які відбувалися раз на два роки. Постанови цих з'їздів у міжз'їздівські періоди здійснювало правління Пироговського товариства з постійними комісіями, до яких входили визначні земські лікарі.

Сільське населення мало зверталося до лікарів, бо медична допомога була платною. З великими труднощами лікарські ради добивалися у земської верхівки права на безплатну медичну допомогу. Лише на початку XX ст. безплатне подання медичної допомоги було дозволено земськими управами. Після скасування плати населення стало більше звертатися по медичну допомогу, в окремих повітах - у 10 разів.

Оскільки на земських сільських лікарських дільницях, як правило, працював лише один лікар, то, зрозуміло, він повинен був подавати медичну допомогу з усіх галузей медицини. Особливо частими були такі захворювання, як защемлені грижі, травматичні й акушерсько-гінекологічні кровотечі, переломи тощо, які вимагали негайної хірургічної допомоги. Та через брак транспорту і віддаленість спеціалізованих відділень не можна було своєчасно подавати хворим дійову хірургічну допомогу, що змусило дільничних лікарів особливу увагу звернути на засвоєння і вдосконалення знань з хірургії. Успішне хірургічне лікування переконувало селян у перевагах лікарської допомоги перед засобами знахарів, ворожбитів і підносило авторитет медичних працівників. З часом земські лікарі-хірурги, які працювали по дільницях, у повітових і губернських лікарнях, утворили активний загін земських лікарів, що відігравав визначну роль на з'їздах російських хірургів.

Одним з піонерів розвитку хірургічної допомоги в дільничних земських лікарнях була лікар Олександра Гаврилівна Архангельська (1851-1905), яка в невеличкій лікарні в селі Петровському Верейського повіту Московської губернії широко розгорнула хірургічну допомогу. До неї зверталися селяни не лише з навколишніх повітів, а й з сусідніх губерній. О.Г.Архангельська, виступаючи не раз на Пироговських та губернських з'їздах, гаряче доводила необхідність спеціалізації лікарів земських лікарень, зокрема в хірургії та акушерстві.

У дільничних і повітових земських лікарнях хірурги одночасно працювали і як акушери-гінекологи. Окремі спеціалісти з акушерства і гінекології були тільки в губернських земських лікарнях. Земськими лікарями працювали і такі видатні хірурги, як П.І.Дьяконов, пізніше професор хірургії Московського університету, С.І.Спасокукоцький, який перед тим, як зайняти кафедру хірургії в Саратовському університеті, блискуче розвинув хірургічну діяльність у губернській лікарні Смоленська, та ін.

На Україні найвизначнішим серед земських хірургів був лікар у Кременчуці О.Т.Богаєвський, якого медичний факультет Київського університету удостоїв звання доктора медицини honoris causa.

Овксентій Трохимович Богаєвський (1848-1930) був сином кріпака. В 1878 р. закінчив медичний факультет Київського університету. Під впливом

В.О.Караваєва почав успішно розвивати хірургічну роботу в дільничних лікарнях. У 1883 р. Богаєвський переходить на роботу до лікарні в Кременчуці. В цій лікарні він розгорнув хірургічну діяльність, яка за своїм обсягом і якістю перевершувала роботу багатьох університетських клінік. У 1889 р. Богаєвський опублікував результати 150 лапаротомій. Він першим на Україні у 1897 р. зробив резекцію шлунка при раковому захворюванні з успішним віддаленим наслідком. На II з'їзді російських хірургів в 1901р. Богаєвський доповів про 46 операцій на нирках. Учнями О.Т.Богаєвського були видатні земські хірурги А.М.Орловський (Полтава), І.І.Рубцов (Миргород), М.Ф.Кузнецов (Харків), С.І.Платонов, І.Г.Асенін, Л.Б.Оречкін та ін.

У Смілі Київської губернії працював видатний хірург Броніслав Станіславович Козловський (1854-1919) з дуже широким діапазоном хірургічної діяльності. Він не раз виступав із змістовними доповідями на з'їздах хірургів. Опубліковані ним праці дають уявлення про різносторонній характер оперативних втручань та про виконання в умовах периферійної лікарні найновіших на ті часи операцій на шлунку, прямій кишці, судинах. В 1911 р. Козловському було присвоєно вчений ступінь доктора медицини. Його учнями були відомі хірурги Я.О.Гальперін, О.І.Мєщанінов, В.Л.Покотило. Великою популярністю користувалися хірурги І.А.Юцевич (Єлисаветград), М.М.Трофімов, О.О.Абражанов (Полтава), Ю.Л.Крамаренко (Умань).

Широко відомим серед населення і лікарів Подільської губернії був хірург повітової лікарні у Вінниці Людвіг Іванович Малиновський (1875-1917). Він опублікував багато статей, кілька монографій. У монографії про перитоніти він подає свою класифікацію, заперечує можливість ідіопатичних перитонітів. В іншій монографії на підставі великого досвіду доводить, що апендицити, оперовані із запізненням, часто стають причиною странгуляційних непрохідностей. Малиновський одним з перших описав гострий мезентеріальний лімфаденіт. У своїй лікарні він переховував переслідуваних царською владою революціонерів. Помер він передчасно, заразившись висипним тифом.

Переобтяженість дільничних лікарів лікувальною роботою з усіх галузей медичної допомоги обмежувала можливість їхньої спеціалізації, і тому на переважній більшості дільниць і навіть повітів хірургічна допомога зводилась до операцій при грижах, акушерських невідкладних операцій, усунення дрібних пухлин, розрізів при гнійних захворюваннях. Разом з тим величезний практичний досвід земських хірургів, науково осмислений видатними представниками їх, мав велике значення для вивчення і розробки правильних методів лікування при таких поширених захворюваннях, як грижі, кишкова непрохідність, сечокам'яна хвороба, виразка шлунка, суглобово-кістковий туберкульоз.

Серед земських лікарів можна назвати багато осіб, які сприяли розвиткові вітчизняної медицини в різних її галузях. Серед них не можемо не згадати Савелія Григоровича Ковнера (1837-1896) - видатного вітчизняного історика медицини. Працюючи земським лікарем у Ніжині на Чернігівщині, він усе дозвілля, а в останні роки життя - весь час присвячував історії медицини. Досконале знання грецької та латинської мов, вільне володіння головними європейськими мовами дало йому змогу вивчати оригінали багатьох історичних джерел з медицини в Росії та за кордоном. З великими труднощами, частково на свої мізерні кошти, він опублікував праці з історії медицини

Стародавнього Сходу, медицини Греції до Гіппократа, окремі монографії про Гіппократа та медицину середніх віків. За глибиною і докладністю вивчення джерел, аналізом їх у зв'язку із загальним розвитком культури, філософії праці С.Г.Ковнера стоять на дуже високому рівні.

Поданню акушерської допомоги на селах земство приділяло мало уваги. Одна акушерка на лікарській дільниці могла подавати допомогу при родах лише обмеженій кількості породіль у тому населеному пункті, де містилася дільниця. На початку XX ст. в губерніях, де було запроваджено земство, за допомогою лікарів і акушерок народжувало не більш ніж 2 % селянок, решта зверталися до повитух. Серед земських лікарів і професорів університетів було багато прихильників організації при дільницях короткочасних курсів для навчання сільських повитух основам наукового акушерства. Доцільність такого своєрідного різновиду акушерської допомоги обстоювали відомий земський діяч М. Я. Капустін і професори Г. Е. Рейн у Києві, Д.О.Отт у Петербурзі. Заперечували їм професор В.Ф.Снєгірьов та інші, які вважали за потрібне подавати на селі справжню кваліфіковану акушерсько-гінекологічну допомогу.

Лише на початку XX ст. окремі земства почали організовувати міжповітові спеціалізовані акушерсько-гінекологічні лікарні. На Правобережжі України популярною була земська акушерсько-гінекологічна лікарня у Жмеринці Подільської губернії. Очолював цю лікарню лікар М.П.Заринський, який із своїм помічником В.С.Русєвим, створивши сприятливі клінічні умови, зробив близько чотирьох тисяч лапаротомій з приводу різних гінекологічних захворювань з мінімальною летальністю.

Дещо успішніше земство розв'язувало питання подання психіатричної допомоги. По губерніях засновувалися, частіше поза містами, великі психіатричні заклади, які мали в своєму розпорядженні майстерні, значні земельні ділянки. Це дало змогу земським лікарям-психіатрам (І.І.Захаров, В.І.Яковенко, П.П.Кащенко, П.Б.Ганнушкін та ін.) перебудувати режим у цих лікарнях на гуманних основах, без ланцюгів, гамівних сорочок і широко застосовувати трудову терапію.

Уже з перших років організації земських сільських лікарських дільниць для лікарів стало очевидним, що самими лише лікувальними заходами, без розв'язання низки питань санітарії, не можна досягти відчутних-результатів в оздоровленні населення. Ініціатором у цій справі було полтавське земство, яке вже у 1867 р. виділило постійну медичну комісію для розв'язання питань соціальної гігієни.

Зразком для земств Росії з часом стало московське земство, санітарну організацію в якому очолював протягом 22 років відомий санітарний лікар Є.О.Осипов (1841-1904). Санітарною службою в земствах керувала губернська санітарна рада з її виконавчим органом - санітарним бюро, яке очолював губернський санітарний лікар. У кожному повіті був лише один такий лікар. Функції його в основному зводилися до розробки медико-статистичних даних про захворюваність у повіті і організації протиепідемічних заходів. Гігієнічних і бактеріологічних земських лабораторій у повітах не було.

Серед організаторів санітарної справи на Україні слід згадати М.І.Тезякова, О.В.Корчака-Чепурківського (Херсонська губернія) і С.М.Ігумнова (Харківська губернія). Під їхнім керівництвом санітарна організація в цих губерніях була на дуже високому, як на той час, рівні. М.І.Тезяков (1859-1925), будучи санітарним лікарем в Олександрійському, а пізніше в Єлисаветградському повітах, перший всебічно вивчив санітарні умови праці і побуту сезонних сільськогосподарських робітників. Він був ініціатором створення для цих робітників лікувально-харчових пунктів. Роботи Тезякова та інших земських лікарів дістали дуже схвальний відгук В.І.Леніна, який використав дані з них у своїх працях «Розвиток капіталізму в Росії» і «Аграрне питання в Росії на кінець XIX століття».

С.М.Ігумнов (1864-1942) понад 40 років присвяти організації санітарної служби в Харківській губернії. В наукових працях і практичній роботі він надавав великого значення профілактичним заходам, що їх повинні здійснювати лікарські дільниці, йому належать капітальні праці з історії земської медицини і санітарної організації на Україні. Тезяков та Ігумнов уже з перших років Радянської влади взяли активну участь у боротьбі з епідеміями і в організації радянської охорони здоров'я.

О.В.Корчак-Чепурківський (1857-1947) працював санітарним лікарем у полтавському та херсонському земствах (1883- 1899), санітарним лікарем Києва (з цієї посади його було звільнено в 1907 р. через «політичну неблагонадійність»); приват-доцентом кафедри гігієни медичного факультету Київського університету, після Жовтневої революції він - керівник цієї кафедри; з 1921 p.-академік АН УРСР. У працях Корчака-Чепурківського досліджуються питання епідеміології дифтерії, санітарний стан населення України, умови праці шахтарів Донбасу. Він залишив також розробки з історії медицини; склав першу номенклатуру хвороб українською мовою.

Серед земських лікарів санітарні лікарі були здебільшого найпередовіші, найпрогресивніші. їм найчастіше доводилося входити в конфлікт з представниками влади і земськими діячами, окремі з них зазнавали й репресій. Дільничними і санітарними лікарями в земстві працювали перші керівники у справі організації радянської медицини М.О.Семашко і 3.П.Соловйов.

З 1870 по 1910 р. кількість лікарів, що працювали в сільській місцевості, збільшилася в 10 разів. Але, незважаючи на зусилля прогресивних діячів земської медицини, стан охорони здоров'я населення за цей час мало поліпшився. Урядові органи в губерніях постійно чинили перепони прогресивним починанням земських лікарів, посилаючись на те, що точної регламентації щодо лікарської допомоги сільському населенню не існувало.

Багато земських діячів взагалі були проти запрошення на земську службу лікарів і вважали доцільним з економічних міркувань залучати для лікувальної роботи священиків, вчителів чи фельдшерів, яким було надано право самостійно лікувати хворих («доктор - це барський лікар, фельдшер - мужицький»).

В губерніях, де не було земства, стан медичного обслуговування_ був набагато гіршим: один лікар обслуговував 70 тисяч чоловік, а в Середній Азії - 95 тисяч. Смертність серед населення залишалась дуже високою. У 1913 р. вона, наприклад, становила 29,1 чоловіка на 1 тисячу чоловік населення, з них дітей до 5 років - 51 %. Санітарний стан міст в країні був дуже низьким. З 800 міст водопроводи мали тільки 215, каналізацію, переважно в центрі,- 145.

Медична допомога промисловим робітникам мало чим відрізнялася від медичної допомоги сільському населенню. Лише при великих підприємствах були фельдшерські пункти, іноді з маленькими лікарнями при них. Лікарі були тільки при найбільших заводах і фабриках. Звичайно лікарі міських чи земських лікарень наїздом у певні дні провадили огляд хворих, відібраних фельдшером.

На Україні більш вдалою постановкою медичного обслуговування виділялась лікарня при цукровому заводі в Браїлові Подільської губернії. У цій лікарні працювали досвідчені хірурги К.В.Волков (1871-1938), автор відомих наукових праць з питань діалектики в медицині, та Д.Я.Дорф, який після повернення із заслання став активним учасником Пироговських з'їздів.

У царській Росії довгий час не було систематичного законодавства з промислової санітарії та охорони праці. Тільки у 80-90-х роках XIX ст. офіційно регламентовано робочий час підлітків і жінок, встановлено фабричні інспекції. Першою вітчизняною книгою з професійних захворювань і гігієни на виробництвах була книга О. М. Нікітіна «Хвороби робітників із зазначенням запобіжних заходів» (1847).

У розвитку промислової санітарії велику роль відігравали земські санітарні лікарі. Московське земство, наприклад, видавало санітарним лікарям відкриті листи на право вільного входу на всі промислові підприємства повіту з правом притягнення адміністрації підприємств до судової відповідальності за порушення тих нечисленних постанов з охорони праці, що існували на той час. Капітальні праці з промислової санітарії з ініціативи земства було виконано Ф.Ф.Ерісманом та його співробітниками.

Земська медицина в історії розвитку вітчизняної медицини відіграла для свого часу велику роль. Це була організація, яка за рівнем наближення до широких сільських мас населення раціональної, зокрема хірургічної, допомоги в ті часи не мала собі рівнозначних у жодній країні світу.

Теоретик і організатор радянської охорони здоров'я 3.П.Соловйов, який добре знав земську медицину і земських лікарів з власного досвіду роботи в їхньому середовищі, так характеризував їх: «Історія висунула нову силу, яка внесла в земську справу і непідробну любов, і щиру відданість, і гарячу переконаність, і наполегливу енергію - все те, що є запорукою успіху в громадському служінні. Ми говоримо про земського лікаря. Країна поставила перед російською інтелігенцією велику спільну мету - служити народові, працювати на його користь. Відірвана досі від народу, ця суспільна група відчула тепер можливість розгорнути творчі сили, що давно шукають застосування» (Соловьев 3.П. Избр. произв.- М., 1970.-С. 483).

Матеріали дільничних лікарів про захворюваність, об'єднані по повітах, з часом дали змогу скласти виразну картину поширення хвороб серед населення на величезній території Російської держави. Земську санітарну статистику на Міжнародній гігієнічній виставці в Дрездені у 1911 р. було визнано зразковою. Статистичні відомості по губерніях узагальнювала й аналізувала постійна комісія санітарної статистики Пироговського товариства. В роботі цієї комісії видатну роль відіграв санітарний статистик П.І.Куркін.

Петро Іванович Куркін (1858-1934) розробив «Пироговську номенклатуру захворювань», якою користувалися в статистиці з 1899 по 1924 р. Після Великої Жовтневої соціалістичної революції він очолив об'єднану санітарно-статистичну комісію Наркомздоров'я. Йому належать наукові праці з різних питань медико-санітарної статистики.

В умовах царизму, коли будь-які заходи, спрямовані на користь широких народних мас, розглядалися владою як заміри проти державного устрою, коли земська верхівка, яка складалася з дворян-поміщиків, чинила постійний опір лікарям, кожну поступку в напрямі поліпшення і поширення медичної допомоги населенню доводилося завойовувати у тривалій боротьбі. Якщо в Західній Європі стосунки між хворим і лікарем будувалися на приватних засадах, коли хвороба була для лікаря статтею прибутку, то в земській медицині медична допомога була громадським обов'язком.

На противагу лікареві з приватною практикою земський лікар усю свою роботу спрямовував на те, щоб запобігти захворюванням і зменшити кількість їх. З останньої чверті XIX ст. і до Великої Жовтневої соціалістичної революції «центральною фігурою у вітчизняній медицині був земський лікар» - так охарактеризував у своїй вступній промові значення земського лікаря голова І Пироговського з'їзду професор М.В.Скліфосовський.

Виховані на ідеях громадського служіння народові, передові земські лікарі в часи тяжкої боротьби трудового народу за встановлення Радянської влади в основній своїй масі безпосередньо включилися в героїчну боротьбу із страшною хвилею епідемій, яка розлилася по всій країні внаслідок голоду і розрухи. В 1925 р. у Москві відбувся І з'їзд дільничних лікарів. Переважну більшість учасників цього з'їзду становили колишні земські дільничні і повітові лікарі (1032 чоловіка). На з'їзді було яскраво продемонстровано відданість лікарів справі оздоровлення населення під керівництвом Радянської влади, накреслено практичні шляхи такого розвитку медичної допомоги на селі, про який найпередовіші земські лікарі могли тільки мріяти.

Лікарську дільницю типу земської рекомендувала в 1934 р. гігієнічна комісія Ліги Націй іншим країнам для організації медичної допомоги сільському населенню.